Medicare Advantage sta crescendo rapidamente e questo è un male per gli ospedali rurali: Shots

Jason Bleak gestisce il Battle Mountain General Hospital, una piccola struttura in una remota città mineraria del Nevada che descrive come “qui nel mezzo del nulla”.

Quando alcuni anni fa diversi rappresentanti di compagnie di assicurazione sanitaria private lo chiamarono per offrire contratti del piano Medicare Advantage in modo che i loro iscritti potessero utilizzare il suo ospedale, Bleak li mandò via.

“Tornate al tavolo con un’offerta migliore”, ricorda di aver detto loro l’amministratore delegato. I rappresentanti non sono tornati.

Battle Mountain si trova nel Nevada centro-settentrionale, a circa tre ore di macchina da Reno e quattro ore da Salt Lake City. Bleak (il cui nome si pronuncia “Blake”) sospetta che le compagnie di assicurazione semplicemente non abbiano arruolato un numero sufficiente di anziani della zona per aver bisogno del suo ospedale nella loro rete.

Gli assicuratori Medicare Advantage sono società private che stipulano contratti con il governo federale per fornire benefici Medicare agli anziani al posto del tradizionale Medicare. I piani sono diventati pagatori dubbi per molti ospedali grandi e piccoli, che riferiscono che gli assicuratori sono spesso lenti a pagare o non pagano.

I piani privati ​​ora coprono più della metà degli aventi diritto a Medicare. E sebbene le iscrizioni siano più alte nelle aree metropolitane, dal 2010 sono quadruplicate nelle aree rurali. Nel frattempo, più di 150 ospedali rurali hanno chiuso dal 2010, secondo il Centro Cecil G. Sheps per la ricerca sui servizi sanitari dell’Università della Carolina del Nord. Stati come Texas, Tennessee e Georgia hanno registrato il maggior numero di chiusure.

La crescita di Medicare Advantage ha avuto un impatto enorme sulle finanze dei piccoli ospedali rurali che Medicare ha designato come “accesso critico”. Secondo questa designazione, Medicare amministrato dal governo paga un extra a quegli ospedali per compensare il basso volume di pazienti. I piani Medicare Advantage, d’altro canto, offrono tariffe negoziate che secondo gli operatori ospedalieri spesso non corrispondono a quelle del Medicare tradizionale.

“Sta accadendo in tutto il paese”, afferma Carrie Cochran-McClain, responsabile delle politiche della National Rural Health Association, i cui membri includono ospedali di piccole città.

“A seconda del livello di penetrazione di Medicare Advantage nelle singole comunità, alcune strutture stanno vedendo una parte significativa dei loro pazienti o beneficiari Medicare tradizionali spostarsi verso Medicare Advantage”, afferma Cochran-McClain.

Kelly Adams è l’amministratore delegato del Mesa View Regional Hospital, un altro ospedale rurale del Nevada. Dice di applaudire Bleak di Battle Mountain per aver tenuto i piani Medicare Advantage fuori dal suo ospedale “per tutto il tempo che ha fatto”.

Mesa View, che si trova a poco più di un’ora di macchina a est di Las Vegas, ha un’alta percentuale di pazienti iscritti ai piani Medicare Advantage.

“Voglio dire che non mi prenderò cura del 40% dei nostri pazienti in ospedale o in clinica?” Adams dice, aggiungendo che sarebbe un “affare difficile” essere costretti a rifiutare i pazienti perché non hanno il tradizionale Medicare.

Mesa View ha 21 contratti Medicare Advantage con più compagnie assicurative. Adams afferma di avere difficoltà a ottenere i piani per pagare le cure fornite dall’ospedale. O sono “paga lenta o nessuna paga”, ha detto.

In totale, i piani devono a Mesa View più di 800.000 dollari per le cure già fornite. Mesa View ha perso circa 1,3 milioni di dollari nella cura dei pazienti, secondo il suo più recente rapporto sui costi annuali.

Cochran-McClain, della National Rural Health Association, afferma che la crescita dei piani restringe anche le opzioni per i pazienti perché “la contrattazione che avviene nell’ambito di Medicare Advantage ha spesso un’influenza nell’indirizzare i pazienti verso tipi specifici di fornitori”. Se un ospedale o un fornitore non stipula un contratto con un piano Medicare Advantage, il paziente potrebbe dover pagare per l’assistenza fuori rete. Ciò generalmente non accadrebbe con il Medicare tradizionale, che è ampiamente accettato.

A Mesa View, i pazienti devono recarsi nello Utah per trovare case di cura e strutture riabilitative coperte dai piani Medicare Advantage.

“Le nostre case di cura locali non accettano pazienti Medicare Advantage perché non vengono pagati. Ma se sei etero Medicare, sarebbero felici di accettare quel paziente”, dice Adams. (Medicare paga per soggiorni limitati in case di cura dopo un intervento chirurgico o un infortunio. L’assistenza a lungo termine è coperta solo da Medicaid, per coloro che ne hanno i requisiti.)

David Allen, portavoce di AHIP, un gruppo commerciale industriale precedentemente noto come America’s Health Insurance Plans, ha rifiutato di rispondere alle preoccupazioni specifiche di Bleak e Adams. Invece, dice che gli iscritti sottoscrivono perché i piani “sono più efficienti, più convenienti e offrono un valore migliore rispetto al Medicare originale”.

Sara Lonardo, addetta stampa dei Centers for Medicare & Medicaid Services, afferma che CMS ha agito per garantire “che le compagnie di assicurazione private siano ritenute responsabili di fornire copertura e assistenza di qualità”.

La portata dei piani privati ​​Medicare Advantage varia ampiamente nelle aree rurali, afferma Keith Mueller, direttore del Rural Policy Research Institute presso il College of Public Health dell’Università dell’Iowa. Se le tendenze recenti continuano, l’iscrizione potrebbe arrivare al 50% dei beneficiari Medicare rurali in circa tre anni – con alcune regioni come l’Upper Midwest già al di sopra del 50% e altre inferiori, come il Nevada e gli Stati montani, ma con una tendenza al rialzo.

A giugno, un gruppo bipartisan di membri del Congresso, guidato dal senatore Sherrod Brown, D-Ohio, ha inviato una lettera esortando le agenzie federali a fare di più per costringere gli assicuratori Medicare Advantage a pagare ai sistemi sanitari ciò che devono per la cura dei pazienti.

In una risposta di agosto, l’amministratore del CMS Chiquita Brooks-LaSure ha scritto che una norma finale emessa ad aprile ha apportato “cambiamenti di impatto” per accelerare le cure e affrontare le preoccupazioni sull’autorizzazione preventiva, quando un ospedale e un paziente devono ottenere l’autorizzazione anticipata per le cure per garantire che ciò accada. essere coperti da un assicuratore. Brooks-LaSure ha sottolineato un’altra proposta di norma che, una volta finalizzata, potrebbe imporre agli assicuratori di fornire ragioni specifiche per negare le cure entro sette giorni.

Anche gli operatori ospedalieri Adams e Bleak vogliono più azioni federali e rapide.

Bleak at Battle Mountain dice di sapere che i piani Medicare Advantage prima o poi si sposteranno nella sua zona e dovrà stipulare un contratto con loro.

“La domanda è”, dice Bleak, “come possiamo corrispondere il rimborso in modo da poter sostenere e mantenere i nostri ospedali in queste aree rurali vitali e forti?”

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